第百六十九条（課税標準）に規定する非居住者が第百六十一条第一項第十二号イ又はハ（国内源泉所得）に掲げる給与又は報酬の支払を受ける場合において、当該給与又は報酬について次編第五章（非居住者又は法人の所得に係る源泉徴収）の規定の適用を受けないときは、その者は、次条の規定による申告書を提出することができる場合を除き、その年の翌年三月十五日（同日前に国内に居所を有しないこととなる場合には、その有しないこととなる日）までに、税務署長に対し、次に掲げる事項を記載した申告書を提出しなければならない。

その年中に支払を受ける第百六十一条第一項第十二号イ又はハに掲げる給与又は報酬の額のうち次編第五章の規定の適用を受けない部分の金額（当該適用を受けない部分の金額のうちに前条に規定する退職手当等の額があり、かつ、当該退職手当等につき同条の選択をする場合には、当該退職手当等の額を除く。）及び当該金額につき第百七十条（税率）の規定を適用して計算した所得税の額

前号に規定する給与又は報酬の額のうちに、その年の中途において国内に居所を有しないこととなつたことにより提出するこの項の規定による申告書に記載すべき部分の金額がある場合には、当該金額及び当該金額につき第百七十条の規定を適用して計算した所得税の額

第一号に掲げる所得税の額から前号に掲げる所得税の額を控除した金額

第一号に掲げる金額の計算の基礎、その者の国内における勤務の種類その他財務省令で定める事項

前条に規定する退職手当等につき前項の規定による申告書を提出すべき者が、当該退職手当等について同条の選択をする場合には、その申告書に、同項各号に掲げる事項のほか、次に掲げる事項を記載しなければならない。

その年中に支払を受ける退職手当等の総額（前条の規定の適用がある部分の金額に限る。）及び当該総額につき同条の規定を適用して計算した所得税の額

その年中に支払を受ける退職手当等につき次編第五章の規定により徴収された又は徴収されるべき所得税の額がある場合には、その所得税の額（当該退職手当等の額のうちに、その年の中途において国内に居所を有しないこととなつたことにより提出する前項の規定による申告書に記載すべき部分の金額がある場合には、当該金額につき第百七十条の規定を適用して計算した所得税の額を含む。）

第一号に掲げる所得税の額から前号に掲げる所得税の額を控除した金額

第一号に掲げる退職手当等の総額の支払者別の内訳及びその支払者の氏名又は名称及び住所若しくは居所又は本店若しくは主たる事務所の所在地

第一号に掲げる所得税の額の計算の基礎

第一項の規定による申告書を提出した非居住者は、当該申告書の提出期限までに、同項第三号に掲げる金額（前項の規定の適用を受ける者については、当該金額と同項第三号に掲げる金額との合計額）に相当する所得税を国に納付しなければならない。